Intake formulier / Contact | Biancakindercoaching

Gegevens over de gezinssituatie: Beschrijf de gezinssituatie. Benoem bijvoorbeeld eventuele broers/zussen met geboortedatum. Zijn er bijzonderheden te vermelden? Denk aan scheiding, adoptie, co-ouderschap, overlijden gezinslid, samengesteld gezin etc. *

Geboortedatum kind: *

Medische gegevens: (indien van toepassing) *

Naam school: *

Voornaam kind: *

Achternaam kind: *

Hoe gaat het momenteel op school: *

Groep: *

Is er een diagnose gesteld bij je zoon/dochter: *

Wat is de reden voor aanmelding van je zoon of dochter? *

Is de beleving van vader en moeder hetzelfde betreffende het gedrag van je zoon of dochter? *

Hoe ervaart je zoon of dochter deze klacht en hoe uit zich dat? *

Wat is er al gedaan en met welk resultaat? *

Wat zou voor jou het gewenste resultaat van de coaching zijn? *

Ben ik iets vergeten te vragen wat van belang kan zijn? *

Naam van ondertekende (verplicht) *

Emailadres van ondertekende (verplicht) *

Telefoonnummer (optioneel) *